Embrione impiantato alla coppia sbagliata al San Raffaele: cosa è successo e cosa cambia ora

Otto minuti. È il tempo che ha separato un errore gravissimo dalla sua scoperta, e forse dall'inizio di una vicenda ancora più complicata. Il 23 luglio 2026, nel centro di Procreazione Medicalmente Assistita dell'Ospedale San Raffaele di Milano — uno dei più grandi e accreditati d'Italia — l'embrione di una coppia è stato impiantato nel grembo della donna sbagliata. Un evento che il gergo tecnico definisce mix up embrionale, raro ma non inedito nella storia della medicina della riproduzione, e che in questo caso ha messo in moto una catena di conseguenze mediche, legali e istituzionali ancora aperta.

Stando alla ricostruzione ufficiale diffusa dall'ospedale, all'origine c'è un'errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operatorio: un operatore ha scambiato le provette, e il transfer è avvenuto sulla paziente sbagliata. La biologa testimone, ricontrollando il programma dopo la procedura, ha rilevato la discordanza tra la paziente trattata e la piastra di coltura utilizzata. Erano passati otto minuti dal completamento dell'impianto. Non abbastanza per impedirlo, ma abbastanza — appena — per attivare immediatamente le procedure di gestione del rischio.

La donna a cui era stato impiantato l'embrione non suo è stata informata e ha acconsentito a sottoporsi a un'aspirazione endometriale, una procedura volta a ridurre il rischio che l'impianto proseguisse. L'altra coppia — quella a cui apparteneva l'embrione erroneamente trasferito — non è stata avvisata nell'immediatezza dell'accaduto, per evitarle uno stress ulteriore: alla donna è stato eseguito il transfer del suo embrione corretto il giorno seguente. Una scelta che solleva, inevitabilmente, interrogativi sul diritto all'informazione immediata dei diretti interessati.

L'ospedale ha dichiarato di aver avviato «tutte le verifiche necessarie» e ha espresso «profondo rammarico per quanto accaduto», garantendo «la massima assistenza e disponibilità alle coppie coinvolte». Sono stati avvertiti il responsabile del centro PMA, la struttura di Clinical Risk Management, l'ufficio legale, la direzione sanitaria e — come previsto dalla normativa — il Centro Nazionale Trapianti.

La risposta delle autorità sanitarie non si è fatta attendere. A seguito di ispezioni congiunte dell'ATS Città Metropolitana di Milano e del Ministero della Salute, che hanno riscontrato non conformità nelle procedure del laboratorio, l'attività del Laboratorio di Embriologia del centro PMA è stata sospesa a partire dal 6 agosto 2026, per un minimo di quindici giorni. La sospensione è prorogabile e resterà in vigore fino al completamento degli interventi correttivi prescritti e alla verifica della loro piena efficacia. Un segnale che le autorità non hanno inteso limitarsi a prendere atto dell'episodio, ma intendono verificare strutturalmente le condizioni operative del centro.

La portata della sospensione si comprende meglio considerando che il San Raffaele è classificato come centro di terzo livello — la categoria più alta nella medicina della riproduzione italiana — e che il suo laboratorio di embriologia gestisce ogni anno un volume significativo di percorsi di fecondazione assistita, sia omologa sia eterologa. Sono dati che lo stesso ospedale ha comunicato pubblicamente e che collocano l'accaduto in un contesto operativo ad alta intensità, dove la precisione delle procedure di identificazione non è un dettaglio tecnico ma una condizione di sicurezza fondamentale.

Sul piano delle reazioni istituzionali, Ermanno Greco, presidente della Società Italiana della Riproduzione (S.I.d.R.), ha sottolineato che eventi di questo tipo, per quanto rari, impongono una riflessione profonda sul sistema di garanzie nei centri PMA italiani. Greco ha indicato come possibile risposta strutturale l'obbligo di adottare tecnologie specifiche per la tracciabilità e l'identificazione delle provette, capaci di prevenire alla radice gli scambi causati da errori umani.

È questo, probabilmente, il nodo più delicato che la vicenda porta alla luce: non tanto la responsabilità individuale — che spetterà alle sedi opportune accertare — quanto la domanda se le procedure standard nei laboratori di embriologia italiani siano oggi sufficienti a rendere l'errore umano strutturalmente impossibile, o almeno intercettabile prima dei fatidici otto minuti. Una domanda che non riguarda solo il San Raffaele, ma l'intero sistema della procreazione assistita nel paese.